上海國(guó)際企業商務咨詢服務有限公司

1)如是參加上海醫保者，門急診及住院必須按上海醫保規定持社（醫）保卡和就(jiù)醫記錄手冊就(jiù)醫，未使用醫保者將(jiāng)不予理賠；如是新進(jìn)員工住院的，住院期間醫保信息尚未開(kāi)通隻能(néng)理賠上海城保醫保範圍的個人自負部分；未參加上海醫保者隻能(néng)理賠上海醫保範圍的個人自負部分；

2)醫療收據遺失者，一律不可理賠，醫院證明或收據複印件均無效；

4)理賠有效期：

◇ 起(qǐ)算日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起(qǐ)算；

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國(guó)員工聘用關系之日起(qǐ)算；

◇ 保障計劃費用由中國(guó)員工所在的參保單位按月向(xiàng)本公司支付，參保單位逾期超過(guò)60日未支付的，保障計劃終止。

我司設有30天免責期，在免責期間發(fā)生的有關費用，我司將(jiāng)不予理賠。

***門急診、住院醫療費用設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

5)申請理賠期限：一般情況下，自發(fā)生就(jiù)診醫療費第二日起(qǐ)60天内應申請理賠，特殊情況可适當延長(cháng)。

外地就(jiù)診理賠

1.在出差期間患病，應在當地縣（區）級或縣（區）級以上公立綜合性醫院進(jìn)行急診治療（需加蓋急診章），并在治療結束後(hòu)一個月内攜所有資料到就(jiù)近的醫保中心補辦結算手續，憑醫保中心出具結算單原件及醫療收據複印件（其他材料同理賠所需材料）來我司進(jìn)行理賠；

2.如果長(cháng)期駐在外地工作（1個月以上），需提交聘用公司的書面(miàn)證明（并加蓋公章）後(hòu)并到各區、縣醫保辦理就(jiù)醫關系轉移事(shì)宜，在工作地二級以上公立綜合性醫院進(jìn)行門診治療所發(fā)生的費用按上海醫保規定（在就(jiù)醫醫療機構開(kāi)具收據之日起(qǐ)3個月内）至就(jiù)近的醫保中心辦理結算手續，憑醫保中心出具結算單原件及醫療收據複印件（其他材料同理賠所需材料）來我司進(jìn)行理賠；

不予理賠範圍

1.在不屬于醫保範圍和我司規定的醫院就(jiù)診；

2.應當屬于上海醫保範圍内統籌部分；

3.本手冊規定的其它不予理賠的情形或免責期内發(fā)生的費用。

附錄：

二十種(zhǒng)疾病範圍：

◇惡性腫瘤

◇心髒瓣膜手術

◇冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

◇急性心肌梗塞

◇急性或亞急性重症肝炎

◇慢性肝功能(néng)衰竭失代償期

◇腦中風後(hòu)遺症

◇嚴重腦損傷

◇終末期腎病（或稱慢性腎功能(néng)衰竭尿毒症期）

◇重大器官移植術或造血幹細胞移植術

◇癱瘓

◇嚴重Ⅲ度燒傷

◇主動脈手術

◇嚴重帕金森病

◇雙目失明

◇嚴重阿爾茨海默病

◇嚴重多發(fā)性硬化症

◇良性腦腫瘤

◇重型再生障礙性貧血

◇深度昏迷

獨生子女保障

适用對(duì)象

1.凡以團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女醫療保障且參保單位已經(jīng)繳費的員工；

2.符合國(guó)家計劃生育的婚生子女。

保障範圍

凡适用對(duì)象的子女的門急診、住院費用，均屬于本辦法的保障範圍。

子女醫療費用理賠須知

1.就(jiù)診範圍：中國(guó)大陸境内，醫保範圍内的市、區、縣二級（含）以上公立醫院（但不包括這(zhè)些醫院的外賓病區、特診病區病房、特需病區病房和高幹病房等同類病區或病房）。急診或搶救可以到任一家醫保指定的公立醫院就(jiù)診治療，但複診時(shí)須到當地二級（含）以上醫保指定公立醫院就(jiù)診治療。

2.持卡就(jiù)醫：凡參加社會(huì)醫保繳納者，門急診及住院必須按醫保規定持社（醫）保卡和就(jiù)醫記錄手冊就(jiù)醫，未使用醫保者將(jiāng)不予理賠。未參加上海醫保者隻能(néng)理賠上海醫保範圍的個人自負部分；

3.醫療費給付标準：

1)被保障員工的子女（16周歲以下）因門急診、住院發(fā)生的診療費、藥品費、治療費、檢查費、化驗費、手術材料費，按上海醫保範圍給付個人自負部分的50％；

2)住院期間少兒基金已支付的費用，不重付複給付；

4.門急診藥量：

急性疾病三天，門診疾病七天，慢性疾病十四天，超過(guò)規定藥量費用將(jiāng)不予理賠。

5.理賠所需資料：

◇ 填寫《子女醫療理賠申請單》（可至本頁置頂處下載）；

◇ 病曆卡封面(miàn)複印件、病史複印件（病史必須清晰記載就(jiù)診日期、病情、藥名、劑型、藥量、服法，并加蓋醫師章或簽全名）；

◇ 醫療費收據原件（醫院證明、手寫收據或收據複印件無效），收據上收費項目及收費日期必須與病曆記錄一緻；

◇ 化驗單、檢查報告單複印件；

◇ 出院小結複印件（住院治療）；

◇ 住院期間費用清單複印件（住院治療）；

◇ 首次理賠需提交員工結婚證複印件，子女出生證複印件。

6.申請理賠期限：

一般情況下，自發(fā)生就(jiù)診醫療費第二日起(qǐ)60天内應申請理賠，特殊情況可适當延長(cháng)。

7.理賠有效期：

◇ 起(qǐ)算日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起(qǐ)算；

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國(guó)員工聘用關系之日起(qǐ)算；

◇ 保障計劃費用由員工所在的參保單位按月向(xiàng)本公司支付，參保單位逾期超過(guò)60日未支付的，保障計劃終止。

我司設有30天免責期，在免責期間發(fā)生的有關費用，我司將(jiāng)不予理賠。

***每一保險年度内，門急診、住院醫療費用設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

不予理賠範圍

1.在不屬于醫保範圍和本手冊規定的醫院就(jiù)診，如：各類康複醫院、中外合資醫院、特需（色）門診及各類增設服務項目、藥方坐堂門診、各級衛生防疫站等等；

2.外配處方或自行購藥；

3.醫療收據原件遺失一律不可理賠，醫院證明或收據複印件均無效；

4.自理費用（即爲自費項目）不可理賠；

如：挂号費、院外會(huì)診費、病曆卡工本費、出診費、給類檢查、治療的特需費、加急費、特需（色）門診的醫療費（含診療費、化驗檢查費手術和用藥、治療等費用）、就(jiù)診交通費、急救車費、空調費、住院費、觀察費、護理費、保暖費、護工費、陪護費、煎藥費、送藥費、中藥滋補膏方、手寫發(fā)票等。

5.下列疾病和治療不能(néng)理賠：

1)先天性疾病；

2)兒保體檢（驗血費、口腔檢查費、預防接種(zhǒng)疫苗等費用）、預防針（狂犬病、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）；

3)交通事(shì)故、自殺、醫療事(shì)故及其他意外事(shì)故而發(fā)生的醫療費用；

4)各種(zhǒng)健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高；

5)非病理性治療；驗光、配鏡、義齒（含樁冠、套冠、安裝義齒）、義眼、義肢、助聽器、近視（屈光不正）檢查治療、漂白牙齒、洗牙、潔齒、矯正牙、雀斑、痤瘡（粉刺、青春痘）、面(miàn)部色素沉著(zhe)（黃褐斑）、黑痣、白發(fā)、植發(fā)、穿耳孔、面(miàn)膜、腋臭、口吃、斜視、植牙、口腔裝畸、打鼾、平足、疤痕修複、各類元素、電介質測定、智力檢測、發(fā)育遲緩（不良）、身材矮小、肥胖、多動症、心理、行爲檢測、評估、治療、康複、功能(néng)鍛煉等等；

6)超過(guò)醫保規定的《藥品報銷範圍》以外用藥：如各種(zhǒng)營養滋補作用藥、動物及動物髒器、中藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白類制品、部分中藥材等；

7)各種(zhǒng)醫療咨詢、心理咨詢、醫療鑒定、康複醫療費、給類鑒定費、驗傷費等；

8)醫保規定以外的檢查治療：臨床基因擴增PCR、正電子掃描PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、高分辨多項顯微鏡（一滴血）、微電極導向(xiàng)立體定向(xiàng)治療術、白癫瘋植皮、LAKE治療等大型醫療設備檢查、特殊腹腔鏡手術、氣功療法、營養療法等；

9)各種(zhǒng)矯形、健美器具；如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種(zhǒng)磁療用品。眼鏡、牽引器等；

10)不可單獨收費的一次性醫用材料。

6本手冊規定的其他不予理賠的情形或免責期内發(fā)生的費用。

子女托費

适用對(duì)象

1.凡以團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女托費報銷且參保單位已經(jīng)繳費的員工；

2.符合國(guó)家計劃生育的婚生子女。

子女托費報銷須知

1.遞交正規教育部門當月開(kāi)據的托費收據原件，每月最高給付人民币50元；

2.子女托費理賠所需資料：

◇ 填寫《子女托費申請單》（可至本頁置頂處下載）；

◇ 托費發(fā)票原件

◇ 首次理賠需提交員工結婚證複印件，子女出生證複印件。

住院補貼

适用對(duì)象

凡以團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇住院補貼保障且參保單位已經(jīng)繳費的中國(guó)籍員工。

保障範圍

适用對(duì)象醫保範圍内的市、區、縣二級（含）以上公立醫院（但不包括這(zhè)些醫院的外賓病房、特需病房和高幹病房等同類病房）内的住院治療均屬于本辦法保障範圍。

保障期限及保障責任

1.理賠有效期：

1)起(qǐ)算日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起(qǐ)算；

2)失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國(guó)員工聘用關系之日起(qǐ)算；

3)保障計劃費用由中國(guó)員工所在的參保單位按月向(xiàng)本公司支付，參保單位逾期超過(guò)60日未支付的，保障計劃終止。

1.在保障有效期内，每一保障年度，适用對(duì)象一次或多次因疾病住院治療累計在180天内，每天依參保選項分别給付人民币100元或150元（根據貴單位所選保障金額決定給付金額）住院補貼保障金。

住院補貼保障計劃申領須知

1)住院補貼應在出院第二日起(qǐ)的60天内向(xiàng)本公司提出申請；

2)所需材料爲：

◇ 填寫《住院補貼申請單》；

◇ 出院小結複印件；

◇ 住院期間費用清單複印件。

我司設有30天免責期，在免責期間發(fā)生的有關費用，我司將(jiāng)不予理賠。

免除責任

1.不屬于醫保範圍和本手冊規定的醫院或病房就(jiù)醫；

1)各類康複醫院、聯合診所、中外合資醫院、民辦醫院、家庭病房、私人診所、外賓病房、貴賓病房、特需、特色等特殊病房的住院醫療費用；

2)凡入住不符合醫保規定的醫院或病房者不享受住院補貼，入住觀察室者不享受住院補貼；

2.各種(zhǒng)健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的住院；

3.各種(zhǒng)保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等的住院；

4.非病理性的住院治療；

5.參加醫保的适用對(duì)象未持（醫）保卡住院結算的；

6.本手冊規定的其他不予理賠的情形或免責期内發(fā)生的費用。

人身意外險

意外（除交通）死亡40萬，交通意外死亡20萬，疾病死亡10萬。

員工團體綜合保障計劃介紹

公司結合上海市醫保新政策，推出了員工團體綜合保障計劃。本保障計劃綜合了目前上海保險市場推出的各類醫療險種(zhǒng)，根據政府對(duì)職工醫療保險的規定，覆蓋了員工及子女的醫療需求。具體内容如下：

人身保障：意外（除交通）死亡RMB40萬，交通意外死亡RMB20萬，疾病死亡RMB10萬。

醫療保障：門急診：在保障責任有效期間内，适用對(duì)象因疾病所發(fā)生的門急診醫療費用，符合上海醫保範圍内個人自負部分給付100％，設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定(20種(zhǒng)疾病除外)。

住院：在保障責任有效期内，參加上海醫保的适用對(duì)象，持卡就(jiù)醫者，符合上海醫保範圍内個人自負部分給予100％；未參加上海醫保的适用對(duì)象，按照上海醫保範圍，給付符合上海醫保範圍的起(qǐ)付标準金額及超起(qǐ)付标準以上15％自負部分費用。

女性被保險人符合國(guó)家計劃生育法規條件下所支出的醫療費用并屬于保險責任範圍内的費用，本公司按100%的比例賠償。未參加上海醫保的适用對(duì)象，符合計劃生育的分娩住院費用，按照上海醫保規定，給付15％的個人自負部分。封頂5000元。

重大疾病：二十種(zhǒng)疾病發(fā)生的醫療費用，符合上海醫保範圍内的個人自負部分給付100%。

住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不超過(guò)180天。

子女保障： 16周歲以下的，符合國(guó)家計劃生育規定的子女的門急診、住院費用，符合上海醫保範圍内的個人自負部分給付50％（“少兒基金”賠付費用除外），設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定。子女托費按規定予以報銷，每月不高于50元。住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不超過(guò)180天。

體檢保健：每年一次到指定醫院體檢。

培訓慰問：節日慰問，中秋禮盒，聯誼活動，生日禮券，季度電影等。

藥房購藥：藥房購買藥品，憑藥房商業發(fā)票規定金額内報銷，每月10元。

*** 上述标準供參考，具體按聘用單位與我司的約定賠付。若您希望了解具體内容，可聯系相關客服人員進(jìn)行咨詢。

體檢保健

每年一次到指定醫院體檢。

培訓慰問

節日慰問，中秋禮盒，聯誼活動，生日禮券等。

福利保障

●醫療保障

●重大疾病

●獨生子女保障

●住院補貼

●人身意外險

●員工團體綜合保障計劃

●體檢保健、培訓慰問